JMÉNO A PŘÍJMENÍ / OBCH. NÁZEV*: 

TITUL: 

RODNÉ ČÍSLO / IČ*: 

BYDLIŠTĚ / SÍDLO (ulice, číslo)*: 

OBEC*: 

PSČ*: 

TELEFON: 

KONTAKTNÍ ADRESA (ulice, číslo): 

OBEC: 

PSČ: 

PRONAJÍMATEL: 

ČÍSLO SMLOUVY O PRONÁJMU: 

DRUH LODI: 

VÝŠE SKLADNÉ KAUCE: 

POČÁTEK POJIŠTĚNÍ (den/měsíc/rok): 

KONEC POJIŠTĚNÍ (den/měsíc/rok): 

OPAKOVANÉ POJIŠTĚNÍ (ano/ne): 

(v případě více pojištění v jednom kalendářním roce se poskytuje sleva ve výši 50% na druhé a následné pojištění)

E-MAIL*: 

(na tento e-mail budou zaslány potřebné dokumenty)


PŘÍSLUŠNOU VARIANTU POJIŠTĚNÍ OZNAČTE

ČÁSTKA KAUCE (Kč)
SPOLUÚČAST (Kč)
POJISTNÉ (Kč)
 do 16.000,-  
1.600,-
 
1.760,-
 do 32.000,-  
2.400,-
 
2.880,-
 do 48.000,-  
3.200,-
 
4.160,-
 do 64.000,-  
4.000,-
 
5.120,-
 do 80.000,-  
4.000,-
 
6.400,-
 do 96.000,-  
4.000,-
 
8.000,-

Odesláním formuláře dávám souhlas ke zpracování osobních údajů společnosti Euromarina.